12.02.2025
                                    В ________________________________
                                            (название суда)

                                    межмуниципальный районный народный
                                    суд г. ___________________________
                                    Заявитель: _______________________
                                                     (Ф.И.О.)

                                    Адрес: ___________________________
                                    Организация: _____________________
                                     (название государственного органа
                                     местного самоуправления,
                                     учреждения, либо их объединений,
                                     общественной организации,
                                     объединения или Ф.И.О.
                                     должностного лица, чьи действия
                                     (решения) обжалуются)

                                     Адрес: __________________________


                               ЖАЛОБА
           на действия (решения) государственного органа,
             органа местного самоуправления, учреждения,
             предприятия и их объединений, общественной
              организации, объединения или должностного
                                лица

     _________________________________________________________________
           (Указать, какие действия (решения) обжалуются,

______________________________________________________________________
   какие конкретно права  и  свободы  гражданина  нарушены  этими

______________________________________________________________________
                       действиями (решениями),

______________________________________________________________________
    какие созданы препятствия осуществлению гражданином его прав

______________________________________________________________________
      и свобод, какая-либо обязанность возложена на гражданина

______________________________________________________________________
 незаконно или он незаконно привлечен к какой-либо ответственности)

     _________________________________________________________________
      (Сведения о подаче аналогичной жалобы в вышестоящий в порядке

______________________________________________________________________
            подчиненности орган или должностному  лицу,

______________________________________________________________________
        характер полученного ответа, если таковой имеется)

     В соответствии с _______________________________________________,

                               ПРОШУ:

     признать ________________________________________________________
                (обжалуемое действие (решение) незаконным, обязать

______________________________________________________________________
     удовлетворить требования, в которых отказано, либо отменить

_____________________________________________________________________.
           меры ответственности, примененные к заявителю)

     Приложение:
     1.  Копия  ответа  из вышестоящего в порядке подчиненности органа
или  от  должностного  лица  (в  случае,  если  заявитель обращался за
защитой своих прав).
     2.   Другие   доказательства,   подтверждающие   права  и свободы
гражданина,  нарушенные неправомерными действиями (решениями) органов,
объединений,   должностных   лиц   (копия   постановления  о наложении
административного взыскания).
     3.  Другие документы,  подтверждающие факт незаконного возложения
на гражданина какой - либо обязанности, либо незаконного привлечения к
какой - либо ответственности.
     4. Платежное поручение об уплате госпошлины.
     Если  какие - либо  документы у заявителя отсутствуют,  они могут
быть в случае необходимости истребованы судом.
     Подача    жалобы    оплачивается   государственной   пошлиной   в
установленном  размере.  Суд  может  освободить  гражданина  от уплаты
пошлины или уменьшить ее размер.

"__"_________ ____ г.                               __________________
                                                        (подпись)